وبلاگ مرجع و جامع علوم ازمایشگاهی

..ظهور داروهای متنوع درمان ترکیبی، تاثیر بسزایی بر روی تاریخچه عفونت اچ‌آی‌وی گذاشته و اگر درمان در مرحله اول بیماری آغاز شود امید به زندگی فرد آلوده به اچ‌آی‌وی همانند یک فرد غیرآلوده است، اگرچه هنوز هیچ درمان قطعی برای ایدز بوجود نیامده است.درمانهای دارویی ضد ویروسی که وجود دارند، پیشرفت HIV به سمت AIDS را آهسته‌ تر میکنند و در این حالت فرد چندین  سال می‌تواند زندگی سالمی داشته باشد.-   متاسفانه  در برخی موارد، درمان ضد ویروس پس از چند سال تأثیر خود را از دست می‌دهند و نیاز به تعویض رژیم دارویی میشود و در برخی موارد دیگر فرد از AIDS بهبود می‌یابد ولی با HIV برای دهه‌ها زندگی می‌کند ولی این افراد مجبورند که برای تمام عمر روزانه داروهای قوی مصرف کنند که گهگاه با عوارض جانبی ناخوشایند همراه است.-    هنوز هیچ راهی برای درمان قطعی HIV وجود ندارد و تا این لحظه تنها راه ایمن باقی ماندن، آلوده نشدن است.برای پی بردن به میزان پیشرفت دارویی طی این سالها به این مثال توجه کنید: امید به زندگی یک فرد ۲۴ ساله که آلوده به اچ‌آی‌وی شده است و برای وی درمان به موقع آغاز شده منجر به ادامه زندگی تا ۳۹ سال بعد میشود (یعنی تا ۶۳ سالگی زنده میماند)و در واقع می بینم که اکثر بیماران اچ‌آی‌وی مثبت به دلایلی بجز ایدز از دنیا میروند..درمان ضد رترو ویروسی  (HIV antiretroviral)  HIVچیست ؟درمان ضد رترو ویروس نوع اصلی درمان HIV یا ایدز می‌باشد که البته شفابخش نیست اما از بیمار شدن فرد برای سالها جلوگیری می‌کند درمان شامل داروهایی است که بایستی روزانه و تا آخر عمر مصرف شود. HIV یک ویروس است و همانند سایر ویروسها وقتی که وارد سلولی در بدن شود کپی‌های جدیدی از خود را می‌سازد که بوسیله آنها، دیگر سلولها را آلوده می‌کند و اگر جلوی آن گرفته نشود میلیونها سلول را در مدت کوتاهی آلوده می‌کند (HIV جزء رترو ویروسهاست)درمان ضد رترو ویروسی برای HIV شامل داروهایی است که عمل آن، آهسته کردن سرعت تکثیر و تولیدHIV در بدن عمل می‌باشد این داروها بعناوین زیر هم یاد می‌شوند: AntiRetrovirals  یا   داروهای  Anti – HIV    یا  داروهای HIV antiviral  درمان ترکیبی چیست؟   HAART چیست ؟برای اینکه درمان “ضد رترو ویروس” برای مدت طولانی موثر باشد نیاز است که چند داروی ضد رترو ویروس را همزمان تجویز کرد که بعنوان درمان ترکیبی شناخته می ‌شود . HAART مخفف ( Highly  Active AntiRetroviral  Therapy  ) بمعنی “درمان ضد رترو ویروس با فعالیت بالا” میباشد که برای توصیف ترکیب ۳ داروی ضد HIV یا بیشتر از ۳ دارو بکار می‌رود.توصیه می‌شود که حداقل ۳ داروی ضد رترو ویروسی از حداقل ۲ دسته دارویی مختلف استفاده شود چرا که مشخص شده است اگر تنها یک دارو استفاده شود به مرور زمان عملکرد خود را از دست می‌دهد.HIV به داروی موجود در بدن فرد واکنش نشان داده و تغییر می‌‌کند و دیگر دارو بر روی HIV موثر نخواهد بود و ویروس مجدداً شروع به تکثیر می‌کند بعبارت دیگر ویروس به دارو، “مقاوم” می‌شود. اگر دو یا چند داروی ضد رترو ویروسی با هم مصرف شوند به مقدار قابل توجهی، میزان مقاومت دارویی را کاهش می‌دهد...درمان عفونتهای فرصت طلبوقتی که سیستم ایمنی بوسیلة HIV آسیب ببیند عفونتها یا سرطانهای خاصی ایجاد خواهد شد که در حالت عادی بدن براحتی در برابر آنها مقابله می‌کند که بعنوان عفونتهای فرصت طلب (opportunistic infections) شناخته می‌شود.درمان عفونتهای فرصت طلب وقتی انجام می‌شود که درمان ضد رتروویروس در دسترس نباشد یا وقتی که به داروهای ضد رترو ویروس مقاوم شده باشد. .. ..دسته داروهای ضد رترو ویروسچندین گروه اصلی داروهای ضد HIV وجود دارد که هر دسته به روش مختلفی به HIV حمله می‌کنند..۱ –  NRTI: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor این دسته دارویی از سال ۱۹۸۷ در درمان HIV موجود است و بیشتر بعنوان Nucleoside analogues یاnukes شناخته می‌شود.HIV به آنزیم reverse Transcriptase برای تکثیر خود نیاز دارد و این دسته دارویی، این آنزیم را مهار می‌کند و روند تکثیر آنزیم را آهسته کرده و HIV قادر به آلوده کردن سلولها و تکثیر خود نیستاز جمله داروهای این دسته میتوان به موارد زیر اشاره کرد:ZidovudineDidanosineStavudineZalcitabineLamivudineEmtricitabineTenofovir....۲ – مهار کنندة آنزیم پروتئاز (PI) (Protease inhibitors)این دسته دارویی اولین بار در سال ۱۹۹۵ تأیید شدند. protease تقریباً در هر سلول زنده‌ای وجود دارد پروتئاز یک آنزیم گوارشی است که پروتئین را تجزیه می‌کند و یکی از آنزیمهایی است که HIV برای تکثیرش بکار می‌برد، پروتئاز در HIV به زنجیرة طویل و سالم آنزیمها و  پروتئینها در سلولها حمله کرده و آنها را به قطعات کوچکتری تقسیم می‌کند این قطعات کوچک آلودة پروتئین و آنزیم به آلوده کردن سلولهای جدید ادامه می‌دهد. مهار کننده پروتئاز قبل از اینکه آنزیم پروتئاز شانسی برای تقسیم کردن پروتئینها و آنزیمها داشته باشد عمل می کند.در این روش آنزیم مهار کننده پروتئاز، تکثیر ویروس  و در نتیجه آلوده کردن سلولهای جدید را آهسته می‌کندNRTIsو NNRTISفقط بر روی سلولهایی که جدیداً آلوده شده‌اند موثر است آنزیم مهار کنندة پروتئاز قادر است فرآیند تبدیل ویروس نابالغ غیر عفونی را به ویروس بالغ عفونی، آهسته کند. آنزیم مهار کننده بروتئاز در سلولهایی که مدت طولانی است آلوده شده‌اند اثر خود را از طریق آهسته کردن تکثیر ویروس اعمال می‌کنداز جمله داروهای این دسته میتوان به موارد زیر اشاره کرد:IndinavirSaquinavirRitonavirNelfinavirNelfinavirAmprenavirFosamprenavirLopinavirAtazanavirTipranavirDarunavir...۳-  NNRTI: Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibtorsاین دسته داروها از سال ۱۹۹۷ تأئید شده‌اند و بطور کلی بعنوان non – nucleosides یا non – nukesشناخته می‌شوند این دسته دارویی بوسیله مداخله با Transcriptase ویروس، جلوی آلوده کردن سلولها بوسیلة HIV را می‌گیرند داروهای non- nucleosides تا حدودی متفاوت از nucleoside analogues عمل می‌کنند و با روشی متفاوت به Reverse Transcriptase سلول متصل می‌شوندبرتری اصلی این دسته در این است که دو تا از داروهای این دسته (یعنی nevirapine , efavirenz ) قدرت قابل مقایسه با گروه قبلی (PI) دارند در عین دوز کمتر وعوارض جانبی کمتر.خصوصا اینکه به نظر برخلاف گروه قبلی باعث مشکلات چربی خون نمیشوند (Lipodystrophy)از جمله داروهای این دسته میتوان به موارد زیر اشاره کرد:EfavirenzNevirapineDelavirdineEtravirineRilpivirine..۴ – مهار کننده  ورود   (Fusion or Entry inhibitors)در سطح HIV پروتئینهایی وجود دارد بنام gp 120 , gp41 که بوسیلة آنها HIV به سلول متصل شده و وارد سلول می‌گردد، با بلوک کردن یکی از این پروتئینها، تکثیر ویروس آهسته می‌شود. بعنوان مثال T-20 کهFusion inhibitor است به پروتئین gp41  متصل می‌گردد.از جمله داروهای این دسته میتوان به موارد زیر اشاره کرد:EnfuvirtideMaraviroc..۵- مهارکننده اینتگراز   Integrase inhibitorsتقسیمات HIV را از طریق بلوکه کردن آنزیم اینتگراز اچ‌آی‌وی، می کاهد.و منجر به کاهش سریعتر میزان ویروس در مقایسه با دیگر رژیمهای درمانی میشود.ولی مقاومت بالایی به آن به سرعت ایجاد میشود بنابراین بسیار مهم است که داروهای این دسته در ترکیب با داروهای دیگر دسته ها استفاده شود.از جمله داروهای این دسته میتوان به موارد زیر اشاره کرد:RaltegravirElvitegravir .  ..در درمان اچ‌آی‌وی “ترکیب درمانی” توصیه میشود، یعنی استفاده از ترکیبی از داروهای دسته های مختلف تا احتمال ایجاد مقاومت دارویی کمتر شده و تاثیر بیشتری داشته باشد.توصیه میشود که از حداقل ۳ دارو از حداقل ۲ دسته مختلف برای ترکیب درمانی استفاده شود.از جمله رژیمهای درمانی متداول توصیه شده این موارد هستند:Efavirenz + Tenofovir + EmtricitabineDarunavir + Ritonavir + Tenofovir + EmtricitabineAtazanavir + Ritonavir + Tenofovir + EmtricitabineRaltegravir + Tenofovir + Emtricitabine.علیرغم شیوع مقاومت دارویی، درواقع تمامی بیماران (بدون توجه به میزان مقاومت دارویی و حتی  در بیمارانی که به رژیمهای درمانی متعدد قبلی پاسخ نداده اند) با ترکیبی از درمان ضدرتروویروسی قابل درمان هستند و درمان میتواند کاملا سرکوب کننده باشد....اسامی داروهای ضد رترو ویروس :معمولاً هر داروی ضد رتروویروس، ۳ نام دارد.گاهی اوقات دارو بر اساس نوع تحقیق یا نام شیمیایی‌اش نامیده می‌شود مثلاً AZT نام دوم دارو نام متداول برای تمام داروهای با ساختار شیمیایی مشابه است مثلاً AZT با نام Zidovudineهم شناخته می‌شود.نام سوم، نام تجاری دارو است که توسط شرکت داروساز گذاشته می‌شود....درمان برای چه کسانی آغاز می شود؟شروع درمان در افراد اچ‌آی‌وی مثبت در موارد زیر انجام میگیرد:۱- تمامی بیماران علامتدار۲- بیماران بدون علامت اگر:  تعداد لنفوسیتهای CD4 کمتر از ۵۰۰ باشد  سقوط سریع CD4 cells  میزان بالای ویروس در خون  عفونت فعال هپاتیت B یا هپاتیت C  عوامل خطر برای بیماریهای قلبی  مشکلات کلیوی مرتبط با اچ‌آی‌وی  حاملگی  عوامل خطر برای سرطانهای غیر مرتبط با ایدز۳- بیماران بدون علامتی که هیچکدام از موارد بالا را ندارند اما ریسک بالایی برای انتقال اچ‌آی‌وی به دیگران دارند.(برای علاقمندان، توضیحات با جزییات بیشتر در متن انگلیسی انتهای صفحه آورده شده است.).هدف درمانی: مهار کردن کامل ویروس و رساندن آن به کمتر از ۵۰ کُپی در هر میلی لیترتست مقاومت دارویی برای تمامی بیماران قبل از آغاز درمان میبایست انجام شوددر بیماران HIV+ با عفونتهای فرصت طلب، توصیه میشود که درمان در صورت امکانپذیر بودن بالینی، در اسرع وقت آغاز گردد.در بیمارانی که به درمان موثر آغاز شده، پایبند هستند پیش بینی میشود که میزان ویروس در خون (Viral load) طی ۱۲ تا ۲۴ هفته، غیرقابل آشکارسازی (undetectable) شودپس از شروع درمان ضدویروسی در بیماران HIV+ ، توقف درمانی به هیچ وجه توصیه نمیشود (مگر در حالت مسمومیت درمانی یا پایبندی کم)وقفه درمان منجر به افزایش ریسک عوارض مرتبط با ایدز میشود، CD4 کاهش می یابد و بیماریهای ناشی از عوارض غیرمرتبط با ایدز (همچون: سکته قلبی، نارسایی کبدی) افزایش می یابد..,....Treatment should be initiated for all symptomatic patients, and for asymptomatic persons who (1) have CD4 cell counts below 500 cells/mcL, (2) have rapidly dropping CD4 counts (> 100 cells/mcL/yr) or very high viral loads (> 100,000/mcL), (3) have active infection with hepatitis B or C (rapid HIV replication is thought to hasten progression of hepatitis B and C), (4) have risk factors for cardiac disease (ongoing HIV replication may increase the risk of cardiac disease), (5) have HIV-related renal impairment, (6) pregnancy, or (7) have risk factors for non–AIDS-related cancers (rapid HIV replication may increase such cancers). Current guidelines suggest that patients who have none of the above conditions but are at high risk for transmitting HIV to another person should be considered for ART. However, for patients with difficulty adhering to therapy, deferring ART until the patient is willing to commit to therapy may be a better strategy. In addition, because 5–۲۰% of patients in developed countries who are treatment-naïve have a virus that is resistant to some drugs, resistance testing is recommended for all patients prior to initiating ART.